Dr. Lakos András
Orvosoknak szánt rövid összefoglaló a kullancs által terjesztett betegségekr
ől.

Kullancsencephalitis (vírusos agyhártya- és agyvelő
gyulladás)
Ritka betegség. A védőoltások bevezetése előtt évente átlagosan 300 esetet ismertek fel. Az oltások hatására az utóbbi 5 évben folyamatosan csökken a betegség gyakorisága. Tavaly már alig több mint 70 betegben kórismézték. A kullancsencephalitis 1-2%-ban okoz halált, kb. 10%-ban maradandó bénulást, és kb. 40%-ban enyhébb-súlyosabb maradandó agykárosodást. A betegség elsősorban a nyugat-magyarországi területeken (főleg Zala megyében) fordul elő, de az Alföld kivételével mindenhonnan jelentenek eseteket. A kullancscsípést követően átlagosan egy héttel mérsékelt láz, majd 1-2 hőemelkedéses nap után magasabb láz, heves fejfájás, hányinger, hányás, szédülés léphet fel. Súlyosabb esetben eszméletvesztés, megelőzően fokozódó aluszékonyság vagy épp ingerlékenység utal a központi idegrendszer károsodására. A betegség öntörvényű, az orvosi kezelés csak tüneti jellegű és csak kismértékben enyhítheti a kórlefolyást. Adott esetben gépi lélegeztetésre, tehát intenzív osztályos kezelésre szorul a beteg. A vírus ellen ható gyógyszerünk nincs, és mire a tünetek kifejlődnek, már a kórokozó elpusztította az idegsejtek jelentős részét.

A megelőzésre osztrák és egy német készítmény is kapható a patikákban. Ezek elölt vírust tartalmaznak. A tartós védettség kialakítása érdekében ismételten kell az oltásokat beadni. Az első oltás után 30 nappal, majd fél- egy évvel alkalmazott injekciókat 3 évente egy emlékeztető oltással kell felfrissíteni. Az Encepurral nemrég fejeztünk be egy nyílt klinikai vizsgálatot. Ezzel a készítménnyel a 0., a 7. és a 21. napon oltva már a 3. héten ragyogó immunválaszt kaptunk. A közel 400 beadott oltás következtében kialakuló mellékhatás nem volt. Egy idős páciensben alakult ki a 3. oltást megelőző majd követő napokban polyarthritis. Lázreakciót 2-3%-ban, hőemelkedést gyakrabban észleltünk. A védőoltás mindenkinek ajánlható, aki a természetben dolgozik vagy pihen.

Lyme-kór

A Lyme-kór szinte mindenben a kullancsencephalitis ellentéte. Bakteriális fertőzés, jól gyógyítható. A beteg sorsa jórészt a kezelőorvoson múlik. A klinikai kép, a kórlefolyás változatos. Halálozás nincsen, de a fertőzés idültté válhat, évtizedekig is eltarthat, súlyossága ebből adódik. A fertőzés kórismézése is sokkal nehezebb, e téren számos bizonytalansággal találkozhatunk még 25 évvel a betegség felfedezése után is. A Lyme betegség az egész országban előfordul, sokkal gyakoribb, mint az előző kórkép. Évente kb. 10 000 friss fertőzéssel lehet számolni.

Szerencsére gyakori (de távolról sem minden esetben mutatkozó), könnyen felismerhető jel a kullancscsípés helyén lassan növekvő, ovális alakú erythema migrans. Ez gyakran céltáblaszerű: közepén lilás, a szélén piros, a kettő között pedig halvány vagy épp egészségesnek látszó bőrterület mutatkozik. A folt azonban lehet homogén, vagy épp apró bevérzésekkel tarkított. Megnőhet akár 50 cm nagyra is. Gyermekeknél a csípés gyakori a fejen, a fül mögött. Ilyenkor csak egy halvány csík látható a fül előtt, ami lassan halad az orr felé. A térdhajlatban és a lágyékhajlatban is csíkszerű, kezdetben kissé duzzadt lehet a folt, ami egyébként fájdalmat nem okoz, viszketni is csak minimális mértékben szokott. Előfordul, hogy komoly fáradékonysággal, fej, ízületi vagy izomfájdalmakkal jár. Gyakran a látványon kívül azonban semmi más panaszt nem okoz. Láz szinte soha sincsen. A bőrpír legalább egy hétig, esetenként hónapokig megmarad, de előbb-utóbb kezelés nélkül is eltűnik. (Attól még a kórokozó a szervezetben tovább szaporodhat.) Bár az erythema migrans könnyen felismerhető, mégis naponta találkozom betegekkel, akiket "pókcsípéssel", gombás bőrfertőzéssel vagy allergiás bőrbetegség gyanújával kezelnek. Ennek elsősorban az az oka, hogy az emberek csak minden második kullancscsípést ismernek fel. Azt gondolják, hogy a kullancs örökké a bőrben marad, és ha nem találták meg, akkor még a folt megjelenésének idejében is ott kellene tartózkodnia. Természetesen a kullancs étkezni jár a bőrbe, ha jóllakott, távozik. A kullancsok fiatal alakjai (a lárvák) szabad szemmel még egy csecsemő bőrében is alig vehetők észre. A szabadban ténykedő, rovarcsípésekkel és apró sérülésekkel tarkított felnőtt bőrében még a gombostűfejnyi nimfák sem kerülnek felismerésre.

Ritkább, többnyire gyermekek fülcimpáján mutatkozó bőrelváltozás a borrelia lymphocytoma. Ez egy lilásvörös, tömött és fájdalmatlan csomó. Felnőttekben az emlőbimbó mellett fordulhat elő. Kezelés nélkül hónapokig látható.

Amennyiben a fertőzést nem ismerik fel a korai szakaszban, akkor hetek múlva szívizomgyulladás keletkezhet. Szerencsére ez ritka betegség, többnyire AV-blockal és meglassult szívveréssel jár. Hetek-hónapok múlva idegrendszeri tünetek keletkezhetnek. Gyermek- és fiatal felnőttkorban arcidegbénulás, tünetszegény agyhártyagyulladás és vándorló ideggyulladások keletkezhetnek. Chr. encephalomyelitis nagyon ritka, amennyiben felmerül a gyanúja, specialista feladata ennek az igazolása vagy kizárása. Hónapok-évek múltán ízületi gyulladások keletkeznek. Legjellemzőbb a térdízület jelentős folyadékgyülemmel járó, de viszonylag fájdalmatlan duzzanata. Lyme arthritisben mindig igen magas borrelia IgG antitestmennyiséget kapunk. IgM vizsgálatnak értelme ebben a kórformában nincsen. Mégis számos beteget kezelnek - tévesen - pozitív borrelia IgM szerológiai leletekre alapozva.
Többnyire idősebb nőbetegekben fordul elő a végtagi bőrsorvadás, ami akár évtizedes lappangási idő után kezdődik. A bőr elvékonyodik, áttűnnek alatta az erek. Rendszerint igen fájdalmas, mert az alatta lévő idegvégződések és csontok is megbetegszenek. A kórokozó (Borrelia burgdorferi sensu lato) ugyanis nemcsak haematogen úton terjed, hanem per continuitatem is vándorol a szövetek között. Dugóhúzó alakú, tengelye körül gyorsan pörgő mikrobáról van szó, ami képes a sejteket is megfúrni. Az elpusztított emberi sejt membránját vegyvédelmi köpenyként húzza magára, és így a szervezet nem képes őt, mint idegent felismerni, hiszen csak a szabadon lévő, gazdamembránt "látja".

A kórokozó egyedülálló trükkje, hogy a magasabbrendű szervezetben megtalálható egyik fehérjebontó enzimet, a plasminogent tartósan aktiválja. Ahol elhalad, ott a lebomlás kerül túlsúlyba, mégpedig úgy, hogy maga a kórokozó szinte semmilyen idegen anyagot (toxint vagy proteasét) sem termel, ezáltal a szervezet nem érzi igazán ellenségesnek, és alig küzd ellene. Ennek következménye, hogy az immunválasz szokatlanul lassan alakul ki.

A betegség diagnózisa az alábbiak alapján lehetséges:

1. Az erythema migrans gyakorlott szakember számára könnyen felismerhető, annak ellenére, hogy sokféle bőrbetegség és fertőzés okoz lassan növekvő, gyűrű alakú bőrpírt. Leggyakrabban a microsporiasist (tinea cutis), a granuloma anularet, az erythema nodosumot és a morpheát kórismézik tévesen borrelia fertőzésnek. A microsporiasis lassan növekszik, átmérője többnyire nem haladja meg az 5 cm-t. A széli rész kissé felhányt, töredezett, barnás színű, közepe hámlik. Macskakontaktus mindig kideríthető. A granuloma anulare a széli részen papulosus, a bőrből kiemelkedik, itt tömöttebb tapintatú. Az erythema nodosum a centrumában tömött, a bőrből kiemelkedik, az erythema a szélek felé halványabb. Gyakran a sípcsont felett keletkezik, és szinte mindig többszörös és fájdalmas elváltozás. A morphea többnyire könnyen elkülöníthető. Van azonban olyan formája is, ami megtévesztésig hasonlít az erythema migransra. Ilyen esetben is jellemző a morpheára, hogy a felszíne - súroló fényben ez jól látható - a környezeténél fényesebb, kissé csillogó. Amennyiben a javasolt antibiotikumok valamelyikére (penicillin, amoxicillin, doxycyclin, cefuroxim) az erythema nem javul, nagy valószínűséggel hibás volt a diagnózisunk. Az erythema migrans jelentősége különösen nagy, mert segítségével a betegség már akkor is felismerhető, amikor a vérvizsgálati eredmény még negatív. Megfordítva: erythema migrans felismerése esetén nem szabad laboratóriumi vizsgálati eredménytől függővé tenni a kezelést. Amennyiben nem vagyunk biztosak a kórismében, betegünket küldjük infectologushoz.
2. A folt széléből vett bőrbiopsziás mintából a kórokozó kitenyészthető. A tenyésztés körülményes, az országban rajtunk kívül más nem is végzi. Volt olyan sorozatunk, amikor 92%-ban tudtunk az erythema migransból kitenyészteni a kórokozót. Ezek többsége B. afzelii volt. B. gariniit sokkal ritkábban tudtunk kimutatni, míg B. burgdorferi s. s-t csak 1%-os gyakorisággal találtunk. (Ez azért érdekes, mert más vizsgálatok szerint a kullancsokban ez a borrelia faj is gyakori, de emberi megbetegedést Európában úgy tűnik, csak nagyon ritkán okoz.) Vizsgálataink szerint a tenyésztés sikere a biopszia méretétől, a jelen lévő kórokozók számától és a tápoldat minőségétől függ. A borrelia anélkül, hogy szaporodna, hónapokig életképes marad a tápoldatban (feltehetően nincs ez másként az élő szervezetben sem). Egy acrodermatitises betegből pl. fél éves (!) incubatio után tenyésztettük ki a borreliát.
3. A kórokozó ellen a szervezet ellenanyagokat termel. Ezek az ellenanyagok különböző technikákkal kimutathatók. Az eljárás lényege, hogy a mesterségesen szaporított kórokozót összehozzák a vizsgálandó vérmintával, és a létrejövő reakciót azután változatos módon kimutatják. Mivel sokféle borrelia van, amelyek a tenyésztés és feldolgozás során is módosulnak, azon túl a kimutatásban szereplő számos vegyszer is eltérő (többszörös szendvicset, amolyan big-big-Macet kell elképzelni), az eljárások standardizálása szinte megoldhatatlan. Általános vélemény, hogy a kereskedelmi forgalomban kapható kitek gyakran tévednek. Az általunk alkalmazott eljárás beállításakor 1200 vizsgálatot végeztünk különböző klinikai tüneteket mutató Lyme betegek és egészséges, valamint egyéb betegségben szenvedő kontrollok vérmintáin. Ennek alapján határoztuk meg a cut-off szintet, tehát hogy melyik ponttól tekintjük "pozitívnak" az adott vérmintát. Hasonlóan alapos beállítást tudomásunk szerint egyetlen, hazánkban forgalomban lévő teszttel sem végeztek.
Külön problémát okoz, hogy az ellenanyagok még a fertőzés gyógyulása után is termelődnek. Csak különleges eljárások alkalmasak a gyógyult vagy a még jelenleg is zajló fertőzés következtében termelődő ellenanyagok elkülönítésére. A hazai laboratóriumok általában nincsenek ilyen vizsgálatokra felkészülve. Tudomásunk szerint egyedül mi végzünk rutinszerűen erre alkalmas (ún. összehasonlító Western blot) vizsgálatokat.
4. A PCR (polymerase chain reaction, elméletileg egyetlen borrelia genomot is kimutató eljárás) érzékenysége bőrbiopsziás mintán valamivel nagyobb, mint a tenyésztésé, de vérminta vagy liquor vizsgálatára gyakorlatilag alkalmatlan. Leginkább Lyme arthritis elkülönítő kórismézésére használható, ott is azonban a synovialis membrán biopsziás mintájában képes megtalálni a kórokozót.


A Lyme betegség valamennyi formája jól reagál antibiotikumokra. Ha a beteg mégsem gyógyul, többnyire téves diagnózisról van szó. Nehezebb meggyógyítani az alkoholistákat, a diabeteseseket. A borrelia fertőzött gravidák ellátása is specialista feladata. Borreliafertőzés miatt interruptiót javasolni súlyos szakmai hiba.

É-Amerikában már 3 éve törzskönyveztek egy oltóanyagot, ami azonban Európában nem használható az eltérő antigenitású kórokozók miatt. Európában is nagy erőkkel dolgoznak a védőoltás kidolgozásán. Az európai vakcina klinikai kipróbálását hátráltatta, hogy több olyan borreliát is izoláltunk, melyek antigenitása eltért az oltóanyagba eddig beépített recombinans antigénektől.

TIBOLA

A betegséget én kereszteltem el, és távolról sem biztos, hogy évtizedek múlva is így fogják hívni. Az elnevezés a "kullancs által terjesztett nyirokcsomó-duzzanat" angol fordításából képzett mozaikszó.
Leggyakrabban kisgyermekek betegsége. A gyakori ixodeseknél jóval nagyobb testű, lencsényi-borsónyi kullancs (Dermacentor marginatus vagy reticulatus) csípése után keletkezik. A csípés a hajas fejbőrön éri az áldozatot (ez a fajta kullancs a kifejezetten szőrös állatokat kedveli. Elsősorban a sűrű és hosszú hajú gyermekek veszélyeztetettek.) Napokkal-hetekkel később a csípés helye megduzzad, kifekélyesedik, váladékozik. Körülötte - tehát a tarkón, a hajas fejbőr alatt, ahol egyébként szinte sohasem látunk ilyet - babnyi nyirokcsomó-duzzanatok keletkezhetnek. A lokális reakció (eschar) helyén jellegzetes 1-2 cm-es alopecia alakul ki. Ennek alapján a már hosszabb ideje gyógyult esetek is felismerhetők. A betegség jóindulatú, magától is meggyógyulhat, csak ritkán alakul ki idegrendszeri szövődmény, vagy elhúzódó, idült lefolyás. Maga a fertőzés ritkán jár lázzal, hőemelkedés gyakori. Egyes antibiotikumokkal jól gyógyítható. Az elmúlt 3 évben több mint 80 esetet gyűjtöttünk össze, tehát vélhetően gyakori kórképről van szó. A fertőzés Európa nagy részén megtalálható. Az első leírás (1997) óta észlelték Portugáliában, Bulgáriában, Spanyol- és Franciaországban. Vannak betegeim Ausztriából, Szlovákiából, Csehországból, Romániából, Szlovéniából.
A diagnosis a jellegzetes klinikai kép alapján lehetséges. Végzünk Rickettsia slovaca immunoblot vizsgálatot, ami azonban csak a hosszabb ideje fennálló és súlyosabb lefolyású esetekben válik pozitívvá. Kissé nyugtalanító, hogy a klinikailag gyógyult, már minden tekintetben tünetmentes betegek egy részében hónapok, évek múlva seroprogressio mutatható ki. A betegeink megnagyobbodott nyirokcsomójából vagy az escharból vett biopsziás minták többségében Rickettsia slovaca genomot tudtak kimutatni a Marseille-i Rickettsia Intézetben. Az idén sikerült első alkalommal, egy francia betegből kitenyészteni a kórokozót.
Szinte minden régiónak megvan a maga kullancs terjesztette rickettsiosisa (É-Amerikában például a R. rickettsii okozta sziklás-hegyi foltos láz, Oroszországban a R. sibirica által okozott kullancs-typhus), eddig úgy tűnik, hogy a TIBOLA endémiás a legnagyobb területen. Maga a kórkép azonban talán a legkevésbé súlyos.

Tularaemia (Nyúlpestis)

Ez is nyirokcsomó-duzzanattal jár. A csípés helye kb. egy hét múlva lencsényire megduzzad. A csípéshez közeli régióban - a TIBOLÁ-val ellentétben - igen fájdalmas, forró tapintatú, lobos bőrrel fedett nyirokcsomó-duzzanat keletkezik. A folyamatot magas láz, gyorsult süllyedés és magas fehérvérsejt-szám kíséri. (TIBOLÁ-ban nincsen laboratóriumi eltérés.) A hetek múlva beolvadt nyirokcsomó kifakad, és belőle bűzös váladék ürül. A nyirokcsomóból ürülő váladék rendkívül fertőző. Ha kiürül a beolvadt nyirokcsomó, az addigra igen meggyötört beteg láztalanná válik. A fertőzés bizonyos antibiotikumokkal gyógyítható, és nem kell heteket várni, hogy a folyamat magától nyugodjon meg. A beteg ellátása infectológusra tartozik. A csípés helyén csillag alakú heg marad vissza, mely annyira jellegzetes, hogy ennek alapján évek múlva is megállapítható a kórisme.

Ehrlichiosis

Még nem tisztázott, hogy Európában milyen gyakori ez a fertőzés. A kullancscsípést követő napokban magas láz lép fel, néha kiütések, esetleg apró bőrvérzések is láthatók. Vérvizsgálattal májkárosodás, a vérlemezkék és a fehérvérsejtek számának folyamatos csökkenése mutatható ki. Néhány százaléknyi halálozással is számolni kell. Vannak forgalomban diagnosztikus tesztek, azonban saját tapasztalatom szerint a fent leírt klinikai tünetekkel jelentkező betegek többsége "negatív" ezekkel a tesztekkel. Feltehető, hogy az eredetileg az USA-ban leírt betegség európai változata egy jelentős mértékben eltérő kórokozónak tulajdonítható. Annak ellenére, hogy rendkívüli igyekezettel kutatnak Európában human granulocytás ehrlichiosist, csak néhány igazolt esetet közöltek. Hasonló klinikai tünetekkel azonban rendre látunk betegeket, akiket doxycyclinnel könnyen meg lehet gyógyítani.

Babesiosis

A maláriához hasonló, Ixodes kullancsok által is terjesztett fertőzés. A protozoon (humán eseteket Európában eddig csak a B. divergens által okozottakat igazoltak) a vörösvérsejtekben szaporodik. A széteső vörösvérsejtekből nagy tömegben kiszabaduló haemoglobin eltömeszeli a glomerulusokat, és feketére festi a vizeletet. A halál magas láz kíséretében, a DIC jellegzetességeit mutatva következik be. Ilyen súlyos klinikai képet azonban Európában csak állatokban illetve splenectomizált betegekben láthatunk. Amerikában egy másik faj, a B. microtii okoz emberi megbetegedéseket. Bár ez a faj jelen van nálunk is, de eddig ismeretlen okokból csak állati megbetegedést okoz. A B. microti-fertőzést azonban Európában is gyakran ki lehet mutatni, de klinikai tünetet - egyelőre úgy látjuk - nem okoz.
Önmagában tehát nincs jelentősége a fertőzésnek, de úgy tűnik, hogy a Lyme betegek 10%-a babesiával is fertőződik, 1%-a pedig - mai ismereteink szerint - legalább 3 mikrobával találkozik. Könnyen elképzelhető, hogy a nehezen gyógyuló Lyme esetekben többes fertőzésről van szó.