Dr. Lakos Andr√°s
Lyme-kór - tények és tévhitek


A Lyme betegs√©get (Lb) mint komplex, az eg√©sz szervezetet megbeteg√≠tŇĎ k√≥rk√©pet 1975-ben fedezt√©k fel, a k√≥rokoz√≥t, a Borrelia burgdorferit 1982-ben tal√°lt√°k meg. Az igazi bonyodalmak ezut√°n keletkeztek. A k√≥rokoz√≥ felfedez√©se ut√°n lehetŇĎs√©g ny√≠lott szerol√≥giai vizsg√°latokra. A szerol√≥giai vizsg√°latok seg√≠ts√©g√©vel lehetett bizony√≠tani, hogy milyen sok klinikai t√ľnet tartozik a Lb-hez. Az e t√©ren megnyilv√°nul√≥ hatalmas publik√°ci√≥s l√°z azut√°n sz√°mos ritka √©s nehezen befoly√°solhat√≥ k√≥rk√©pet sodort a Lb diagnosztikus hullad√©kgyŇĪjtŇĎj√©be. A Lb k√∂vetkezm√©ny√©nek tartott, nehezen gy√≥gyul√≥ k√≥rk√©pek √ļjabb √©s √ļjabb ter√°pi√°s elk√©pzel√©seket induk√°ltak. A kezdeti lelkesed√©s nyom√°n szinte nem volt olyan betegs√©g, amelynek h√°tter√©ben ne mer√ľlt volna fel a Lb. Ez a folyamat k√©t r√©szre osztotta az orvosokat. Az egyik f√©l m√©g ma is nagy lend√ľlettel kutat √ļjabb √©s √ļjabb, a Lb-be oszt√°lyozhat√≥ betegek ut√°n √©s kezeli is ŇĎket v√°ltozatos antibiotikum-s√©m√°k szerint, m√≠g a m√°sik csoport a sok diagnosztikus t√©ved√©s k√∂vetkezt√©ben ki√°br√°ndulva feladta, hogy e ter√ľleten j√°rtass√°got szerezzen, √©s nem is nagyon hiszi, hogy van ilyen betegs√©g. V√©lhetŇĎen kevesen vannak, akik a betegs√©g klinikai √©s laborat√≥riumi diagnosztikai √ļtvesztŇĎiben k√©pesek eligazodni.

Klinikai diagnózis

A betegs√©g sok esetben jellegzetes klinikai t√ľnetekkel j√°r. Leggyakoribb √©s legk√∂nnyebben k√≥rism√©zhetŇĎ az erythema migrans - EM (1). B√°r az EM jellegzetes, felismer√©s√©t v√°ltozatoss√°ga nehez√≠ti. Legut√≥bb 15 form√°j√°t k√ľl√∂n√≠tett√ľk el (2). Gyakori, hogy a t√≠pusos EM-t allergi√°s vagy gomb√°s folyamatnak vagy √©pp "p√≥kcs√≠p√©snek" k√≥rism√©zik, de legal√°bb olyan gyakori, hogy az elk√ľl√∂n√≠t√©s szempontj√°b√≥l fontos egy√©b t√ľneteket (granuloma anulare, microsporiasis, fix gy√≥gyszer exanthema, erythema nodosum, urticaria) v√©lnek borrelia fertŇĎz√©s k√∂vetkezm√©ny√©nek. "√ďvatoss√°gb√≥l" sok koll√©ga a kullancscs√≠p√©s ut√°n gyakorta kialakul√≥ n√©h√°ny millim√©teres kis papul√°t vagy erythem√°t is Lb-k√©nt √©rt√©keli √©s kezeli. Az EM az esetek t√∂bbs√©g√©ben t√°rst√ľnetek n√©lk√ľl jelentkezik. K√∂r√ľlbel√ľl 5%-ban azonban s√ļlyos √°ltal√°nos t√ľnetek k√≠s√©rik. Akik a sz√∂vŇĎdm√©nymentes form√°kkal tal√°lkoztak, nehezen tudj√°k elk√©pzelni, hogy ugyanaz az √°rtalmatlan kis folt m√°s betegekben milyen s√ļlyos szubjekt√≠v panaszokat v√°lt ki, amit r√°ad√°sul m√©g laborat√≥riumi leletekben mutatkoz√≥ elt√©r√©sek sem t√°masztanak al√°.

Nehezebb a neurol√≥giai form√°k felismer√©se. A k√≠s√©rŇĎ meningitis √°ltal√°ban enyhe klinikai t√ľneteket okoz, csak liquorvizsg√°lattal igazolhat√≥ vagy z√°rhat√≥ ki. A lumbal puncti√≥t azonban a koll√©g√°k √©s a betegek kev√©sb√© sz√≠vesen v√°lasztj√°k, mint a meningitis eset√©ben ugyan inadekv√°t, de k√∂zismerten korszerŇĪ MRI-t. Ez ut√≥bbi negativit√°sa "megnyugtatja" a beteget √©s orvos√°t, elŇĎbb-ut√≥bb valamilyen antibiotikus kezel√©sre is sor ker√ľl, amitŇĎl a meningitis lassan meggy√≥gyul, de a beteg m√©g √©vekig, tal√°n √©lete v√©g√©ig panaszos marad. A gyermekkori facialis paresisek t√∂red√©k√©ben v√©geznek csak Lyme szerol√≥giai √©s liquor-vizsg√°latot, noha a facialis paresis eredet√©nek tiszt√°z√°s√°hoz ez n√©lk√ľl√∂zhetetlen lenne.

Klinikai alapon szinte lehetetlen k√≥rism√©zni a Lb rheumatol√≥giai t√ľneteit. √Āltal√°noss√°gban elmondhat√≥, hogy a kis√≠z√ľleti polyarthritisszel indul√≥, gyorsult s√ľllyed√©ssel j√°r√≥ folyamat nem borrelia fertŇĎz√©s k√∂vetkezm√©nye.

K√∂zismert, hogy a Lb s√ļlyos √°ltal√°nos t√ľnetekkel, izom, √≠z√ľleti, csont √©s k√∂tŇĎsz√∂veti, valamint neuralgiform f√°jdalmakkal √©s mindezeken t√ļl s√ļlyos f√°rad√©konys√°ggal j√°rhat. Ezek a t√ľnetek azonban szinte minden egy√©b betegs√©gben is elŇĎfordulhatnak. Van olyan √°ll√°spont, ami szerint ilyen t√ľnetek eset√©n nem szabad Lyme szerol√≥giai vizsg√°latokat kezdem√©nyezni, mert a t√©ves diagn√≥zis kock√°zata √≥ri√°si. Nem lehet azonban figyelmen k√≠v√ľl hagyni, hogy ezen t√ľnetek h√°tter√©ben t√∂rt√©netesen borrelia fertŇĎz√©s is √°llhat.

Laboratóriumi diagnózis

A "direkt kimutatás" eszközei
A Borrelia burgdorferit k√∂r√ľlm√©nyes teny√©szteni, Magyarorsz√°gon rajtunk k√≠v√ľl rutinszerŇĪen nem is v√°llakozik r√° m√°s laborat√≥rium. A teny√©szt√©s hossz√ļ ideig tart, k√∂lts√©ges, negativit√°sa nem z√°rja ki a fertŇĎz√©s fenn√°ll√°s√°t. A bŇĎrt√ľneteket lesz√°m√≠tva a k√©sŇĎi t√ľnetek eset√©n - amikor a legnagyobb seg√≠ts√©get ny√ļjthatn√° - a teny√©szt√©s t√∂rv√©nyszerŇĪen eredm√©nytelen. A polymerase chain reakci√≥ Lb-ban nem v√°ltotta be a v√°rakoz√°sokat. Hibasz√°zal√©ka megegyezik a szerol√≥giai elj√°r√°sok hib√°j√°val, de ann√°l k√∂r√ľlm√©nyesebb √©s dr√°g√°bb. Magyarorsz√°gon van egy koll√©ga, aki a Lyme Alap√≠tv√°ny berkeiben √©vek √≥ta v√©gez √ļn. direkt mikroszk√≥pos vizsg√°latokat. Az elj√°r√°s elm√©letileg a legt√∂k√©letesebb √©s legolcs√≥bb m√≥dja lenne a borrelia fertŇĎz√©s k√≥rism√©z√©s√©nek. Van olyan borrelia fertŇĎz√©s (a visszat√©rŇĎ l√°z), amelyben a v√©rben nagy sz√°mban lehet a k√≥rokoz√≥t detekt√°lni. A Lb azonban - egybehangz√≥ v√©lem√©ny szerint - nem ilyen. A k√≥rokoz√≥k a fertŇĎz√©s kezdeti, t√ľnetmentes vagy t√ľnetszeg√©ny n√©h√°ny napj√°n jelennek meg a v√©rben, majd eltŇĪnnek a sz√∂vetekben. Az elm√ļlt √©vtizedben ezr√©vel lehettek betegek, akik a "direkt mikroszk√≥pos vizsg√°lat"-ra alapozott k√≥risme miatt kaptak ism√©telten extr√©m d√≥zis√ļ antibiotikus kezel√©seket. Legut√≥bb a Mikrobiol√≥giai Szakmai Koll√©gium √°ll√°sfoglal√°sban √≠t√©lte el az elj√°r√°st. Az OKI vezetŇĎs√©ge pedig v√©g√ľl 1998 v√©g√©n bez√°ratta a laborat√≥riumot. A Lyme Alap√≠tv√°ny azonban tov√°bb mŇĪk√∂dik a R√≥kus K√≥rh√°z v√©dn√∂ks√©ge alatt, a k√≥rh√°z igazgat√≥s√°g√°nak t√°mogat√°s√°val.

A vizsg√°lati eredm√©nyekrŇĎl a betegek dokument√°ci√≥t √°ltal√°ban nem kapnak, a "pozit√≠v" esetek egy r√©sz√©nek nincs borrelia fertŇĎz√©sre utal√≥ klinikai t√ľnete.

Szerológiai eljárások

A betegs√©g igazol√°s√°ra az immunszerol√≥gia a legink√°bb haszn√°lhat√≥ elj√°r√°s. Ezek azonban a mai napig nincsenek standardiz√°lva. Sz√°mos rosszul be√°ll√≠tott, vagy √©ppen haszn√°lhatatlan kit volt √©s van forgalomban. A k√ľl√∂nb√∂zŇĎ tesztek nagym√©rt√©kben elt√©rŇĎ eredm√©nyeket adhatnak. Leghasznosabbnak az antig√©nek sz√©tv√°laszt√°sa (Western blot vagy immunoblot elj√°r√°s) l√°tszik. Utol√©rhetetlen elŇĎnye, hogy a kapott eredm√©ny alapj√°n bizonyos korl√°tok k√∂z√∂tt elk√ľl√∂n√≠thetŇĎ az akt√≠v √©s a lezajlott (gy√≥gyult) fertŇĎz√©s (1. √°bra), sŇĎt az infectio idŇĎtartama is meg√≠t√©lhetŇĎ. Seg√≠ts√©g√©vel - a sz√©rum √©s a liquor p√°rhuzamos vizsg√°lat√°val - az intrathecalis anti-borrelia immunglobulin-termel√©s egy l√©p√©sben meghat√°rozhat√≥, ami a neuroborreliosis diagn√≥zis√°hoz n√©lk√ľl√∂zhetetlen. (2. √°bra). A Centers for Disease Control (CDC) elŇĎ√≠r√°sa szerint az egy√©b elj√°r√°sokkal pozit√≠vnak bizonyul√≥ mint√°t Western blottal kell megerŇĎs√≠teni, √©s csak annak pozitivit√°sa eset√©n szabad a leletet pozit√≠vk√©nt kiadni. A Western blot megb√≠zhat√≥bb volt√°r√≥l sz√≥l√≥ Eur√≥pai Uni√≥s (EUCALB) √°ll√°sfoglal√°s k√©zirata most k√©sz√ľl. Magyarorsz√°gon a "Kullancsbetegs√©gek Ambulanci√°ja" v√©gez rutinszerŇĪen Western blot vizsg√°latokat (3, 4).

A téves kórisme következményei

Az elŇĎbbiekbŇĎl sejthetŇĎ, hogy a diagnosztikus probl√©m√°k miatt sok esetben t√©vesen √°ll√≠tj√°k fel a Lb k√≥rism√©j√©t. A t√©ves diagn√≥zis k√∂vetkezt√©ben a betegeket ism√©telten r√©szes√≠tik nagyd√≥zis√ļ antibiotikus kezel√©sben. A Lyme Alap√≠tv√°ny kebel√©ben t√©nykedŇĎ koll√©g√°k r√°ad√°sul a vil√°gon egyed√ľl kombin√°lt antibiotikum ad√°s√°val kezelik a betegeiket. A kombin√°ci√≥ban a borrelia fertŇĎz√©sre hat√°stalan szerek (kinolonok) √©s ezen indik√°ci√≥ra nem t√∂rzsk√∂nyvezett k√©sz√≠tm√©nyek (josamycin) is szerepelnek. Egy-egy ilyen k√ļra k√∂lts√©ge meghaladja a 80 000 Ft-ot, szemben a nemzetk√∂zileg elfogadott kezel√©si s√©m√°kkal, melyek √°ra t√∂bbnyire nem √©ri el a 2500 Ft-ot. Nemr√©giben in vitro vizsg√°latokkal bizony√≠tottuk, hogy a kombin√°lt kezel√©s nemhogy nem jav√≠tja, de √©ppen ellenkezŇĎleg, cs√∂kkenti a k√≥rokoz√≥ elpuszt√≠t√°s√°nak es√©lyeit (5). A t√©ves diagn√≥zisok nehezen sz√°mszerŇĪs√≠thetŇĎ k√∂vetkezm√©nye, hogy az √©rintett betegek a k√©sŇĎbbiekben b√°rmely panasz √©s klinikai t√ľnet eset√©n √ļjabb √©s √ļjabb indokolatlan anti-borreli√°s kezel√©sben fognak r√©szes√ľlni. Ugyanakkor a nem gy√≥gyul√≥ betegek √©s orvosaik a Lb gy√≥gy√≠thatatlans√°g√°nak r√©mh√≠r√©t terjesztik.

Irodalom

Lakos A.: A Lyme borreliosis. Petit Budapest, 1991.
Lakos A.: Az erythema migrans (EM) klinikai form√°i, differenci√°l-diagnosztik√°ja, kezel√©se. Gyermekorvosi FigyelŇĎ. 1999, 1. K√∂zl√©s alatt.
Lakos A, Nagy Gy.: ElŇĎrel√©p√©s a Lyme-k√≥r diagnosztiz√°l√°s√°ban: hazai Western blot kit kifejleszt√©se. Infektol√≥gia √©s Klinikai Mikrobiol√≥gia 1997, 4, 101.
Lakos A., Radványi A., Nagy Gy.: Automata immunoblot analysis (AIBA) Lyme borreliosis diagnosztizálására. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 1998, 5, (S1) 26.
Lakos A., Nagy Gy.: Antibiotikum-kombináció hatása a Lyme-kórt okozó Borrelia burgdorferi szaporodására. Orv. Hetil. Közlésre elfogadva.