A Lyme-kór klinikai és laboratóriumi diagnosztikája

A klinikum alapján leggyakrabban a Lyme-folt (erythema migrans) jelenti a diagnózist, az összes fertőzés 95%-ában látható. Akkor mondható ki ez a diagnózis, ha a felismert kullancscsípés helyén, lappangási idő után, legalább 3 napon át 5 cm-nél nagyobb a bőrpír, ami ezután még tovább növekszik. Ha nem volt a folt helyén felismert kullancscsípés, akkor 5 napon át 8 cm-nél nagyobb bőrpír alapján lehet kimondani. Minél nagyobb a folt, annál biztosabb a diagnózis. A Lyme-folt legfontosabb diagnosztikus kritériuma a növekedés. Ennek hiányában a diagnózis elvethető.
Viszonylag gyakori még az arcidegbénulás, a látványos térdízületi duzzanattal járó, de alig fájdalmas, hullámzó lefolyású ízületi gyulladás, ezek megelőző Lyme-folt nélkül is kialakulhatnak.
A fülcimpa vagy az emlőbimbó fájdalmatlan duzzanata is előfordul. A Lyme-kór is okozhat agyhártyagyulladást, de ez alig jár klinikai tünetekkel (ellentétben az azonos kullancs által terjesztett vírusos agyvelő- és agyhártyagyulladással, ami mindig súlyos, magas lázzal, nagy hányással, heves fejfájással, komoly szédüléssel és eszméletzavarral járó kórkép).
Van még néhány ritka formája a betegségnek, de az előbb leírtak lefedik a kórkép 99%-át. Nem igaz, hogy a Lyme-kór mindenféle klinikai tünetet képes okozni. Gyakorlott szakember a tünetek alapján nagy biztonsággal telefonon keresztül is meg tudja mondani, hogy valószínű-e a Lyme-kór fennállása.
A Lyme-kór antibiotikummal jól gyógyítható. A megfelelő antibiotikumra nem reagáló klinikai tünetek esetén diagnosztikus tévedésről van szó. Leggyakrabban amoxicillint használunk, ennek van a legkevesebb mellékhatása. Csak penicillinérzékenység esetén rendelünk más készítményt.
A Lyme-betegség rossz hírét a rosszul beállított laboratóriumi vizsgálatok és azok téves értelmezése okozza.

A szerológia (a vérszérumban kimutatható, Lyme-baktériumokhoz kötődő ellenanyagok vizsgálata) egyes klinikai tünetek esetén elengedhetetlen a diagnózis alátámasztására. Így pl. arcidegbénulást más kórképekben is látunk, térdízületi duzzanatot is okozhat más betegség. Az ellenanyagok a szervezet védekezésének részei, lezajlott fertőzés esetén is tartósan kimutathatóak. Mivel a Lyme-kórban az ellenanyagok lassan fejlődnek, a Lyme-folt idején, ami a betegség korai megnyilvánulása, a legtöbb betegben még nincs kimutatható immunválasz, vagyis a vérvizsgálati eredmény még lehet negatív. Kezdetben IgM osztályú antitestek jelennek meg, amennyiben a fertőzés tartósan fennáll, megjelenik az IgG is, az IgM pedig fokozatosan eltűnik. Az IgM-vizsgálatokkal különösen sok baj van, a használt tesztek esetén a pozitív leletek akár 80%-a is téves lehet. Egy legalább fél éve fennálló betegség hátterében az IgM pozitív és IgG negatív eredményt nem szabad hitelesnek tekinteni.
Mivel az ellenanyagok tartósan megmaradhatnak, a pozitív szerológiai eredmény nem jelent betegséget és önmagában a pozitív lelet miatt nem indokolt antibiotikumot rendelni.

Még a legmegbízhatóbb Lyme-szerológiai szűrő- (vagyis a jellegzetes klinikai tünetek nélkül, próba, szerencse alapon végzett) vizsgálatok „pozitív” eredményének hitelessége is kevesebb, mint 10%. (Ennek egyszerű statisztikai oka van, a honlapomon a „pozitív prediktív érték” címszó alatt található magyarázat.)

Különösen veszélyes, a hozzá nem értő intézmények által végzett, rosszul beállított szerológiák végzése a magas kockázatú (erdész-, vadász-, tájfutó-, méhész-, gombász-) populációkban. Vagyis pont azokban az esetekben, amikor a fertőzés kockázata a legnagyobb, ezek a szerológiák a legkevésbé használhatóak. Ugyanis azok az emberek, akik rendszeresen szenvednek el kullancscsípéseket, a felismert kullancscsípések számával arányosan, és az életkorral előrehaladva egyre nagyobb arányban válnak szeropozitívvá, vagyis a vérükben egyre nagyobb arányban mutathatók ki borreliához kötődő ellenanyagok anélkül, hogy fennálló, zajló fertőzésük, bármilyen betegségük lenne. Úgy kell elképzelni, hogy a kullancsok mintha védőoltásokat adnának, rendszeresen megfertőzik az érintetteket, és anélkül, hogy bármilyen tünetet okoznának, immunválaszt (ellenanyag-termelést) váltanak ki, a vérvizsgálatok ezt tudják kimutatni, vagyis az eredmény „pozitív” lesz. (Ez az immunválasz megvédi az embereket a fertőzésektől, ezért nem lesz minden erdész, vadász, tájfutó stb., stb. állandóan Lyme-beteg.)

A fentiek legfontosabb tanulsága, hogy az éppen zajló, tehát kezelést igénylő, és a már lezajlott, gyógyult, akár tünetmentesen átvészelt fertőzés (amivel nincs teendő) is (majdnem) ugyanolyan immunválaszt okoz, ami a vérvizsgálatban pozitív eredményt mutat.

A helyzet azért ennél valamivel jobb. Az ellenanyagok (mi 30-at tudunk elkülöníteni, de még ennél is sokkal több van) egy nagyjából meghatározott sorrendben jelennek meg. Ebből meg lehet mondani, hogy körülbelül mikor történhetett a fertőzés. (Vagyis, hogy az esetleges tünetek megjelenése időben megfelel-e a vérvizsgálati eredmény alapján megítélhetőnek.) Másrészt az egyes klinikai formákhoz (pl. térdízületi gyulladás) roppant karakteres és rendkívül intenzív immunválasz tartozik, ennek hiányában a diagnózis elvethető. Szinte minden klinikai képhez jellegzetes immunológiai (szerológiai) kép társul, de ezek távolról sem ismertek azon intézmények körében, amelyek ilyen vizsgálatokat végeznek. A legfontosabb, hogy az akár tünetmentesen lezajlott és évekkel ezelőtt gyógyult fertőzés immunológiai képe látványosan eltér attól, amit egy éppen most zajló, régóta tartó fertőzés esetén látunk. Ez az ismeret azonban teljes mértékben hiányzik azon vizsgálóhelyek körében, ahol ilyen vizsgálatokat végeznek. Ennek valószínűleg a legfőbb oka az a mélységes szakadék, ami a klinikai orvoslást a laboratóriumi vizsgálatoktól elválasztja. A klinikusnak fogalma sincs arról, mi történik a laboratóriumban, a laborosnak pedig arról, hogy a vizsgálati minta kitől származik, milyen klinikai tünetek állnak a háttérben.

Valószínűleg a világon egyedül mi tudjuk megkülönböztetni, hogy a „pozitív” Lyme-lelet mögött egy korábban, akár tünetmentesen átvészelt, vagy jelenleg is fennálló Lyme-fertőzés áll-e. Erre kétféle eszközünk van: az egyik maga az immunológiai kép (ez valóban egy kép, ami gyökeresen eltér a most zajló és a már rég gyógyult fertőzések esetén). Amennyiben ez nem egyértelmű, akkor ún. savópár-vizsgálatot végzünk, ami 2, intervallummal, akár fél év elteltével vett vérminta párhuzamos vizsgálatát jelenti. A két mintavétel között antibiotikumot szedni nem szabad. (Az 1. vérmintát fagyasztva tároljuk, majd a 2. minta vétele után ez utóbbi mintával együtt határozzuk meg.) Így a 2 minta egymás melletti vizsgálatával olyan kis különbségek is jól láthatók, amelyek egyébként nem lennének megítélhetők. Az eljárás alapja az, hogy ameddig a fertőzés tart, addig az ellenanyagok szaporodnak, a lezajlott, gyógyult fertőzés esetén meg változatlanok. Mivel a zajló fertőzés esetén is ez a folyamat lassú, nem elég ez eredmények összehasonlítása, hanem elengedhetetlenül fontos a vérminták párhuzamos vizsgálata. Ennek az alapvető feltétele, hogy a savómintákat meg kell őrizni. Tudomásom szerint rajtunk kívül a világon senki sem végez ilyen vizsgálatokat rutinszerűen, pedig e nélkül a legtöbb esetben képtelenség helyesen dönteni, indokolt-e adott esetben az antibiotikum-kezelés.

Mi nem adunk ki „részletes” vizsgálati eredményeket. A megbízhatatlan, nagy ingadozást mutató ELISA vizsgálatokat gyakran 2 tizedes pontossággal adják meg, ami komplett szélhámosság, az eljárás nem képes ilyen pontosságú mérésekre. A Western (immuno-) blot eredményekben is egyre gyakrabban szerepeltetik, hogy mely antigénekkel szemben mutattak ki reakciót. Ezeket az eredményeket még a „szakemberek” sem értik. A módszertani útmutató kifejezetten tiltja ezek közlését, mert féleértésekre, félremagyarázásra ad lehetőséget. A hangsúly nem azon van, hogy mely antigénekkel szemben van valakinek „reakciója”, hanem azon, hogy a „reakciót” minek alapján határozták meg. Nincs ugyanis fekete-fehér válasz. A vizsgálati rendszer csekély módosításával elérhető, hogy minden tesztelt minta pozitív vagy épp negatív eredményű legyen. A bajok egyik legfontosabb forrása, hogy ezek a tesztek nincsenek jól beállítva, és rajtunk kívül Magyarországon senki sem ellenőrzi az általuk használt tesztek minőségét (érzékenységét, megbízhatóságát).

Dr. Lakos András infektológus, MTA doktora
Kullancsbetegségek Ambulanciája