A Lyme borreliosis Európában az esetek túlnyomó többségében kezelés nélkül is elég jó gyógyhajlamot mutató betegség, amely azonban nem prognosztizálható módon néha progresszív lefolyást mutat. Bár egyes megjelenési formáit már a századelőn leírták, és amerikai vizsgálatok után a teljes klinikai spektrumot meghatározták, a kórkép az után vált ismertté és jelentőssé, hogy W. Burgdorfer 1982-ben kullancsokból izolálta a később róla elnevezett borreliát, ezzel megteremtve az antitest-meghatározáson alapuló laboratóriumi diagnosztika lehetőségét. Ez a lehetőség egyszerre jelentette a Lyme betegek mind nagyobb számban történő felismerését és téves diagnózisokat, újabb és újabb kórképek borrelia eredetének "felfedezését".
A beteg sorsa jórészt a kezelőorvoson múlik. A klinikai kép, a kórlefolyás változatos. Halálozás gyakorlatilag nincsen, de a fertőzés idültté válhat, évtizedekig is eltarthat, súlyossága ebből adódik. Vannak betegek, akiket nagyon nehéz meggyógyítani. A fertőzés kórismézése és kezelése terén számos bizonytalansággal találkozhatunk még 30 évvel a betegség felfedezése után is.
Kórokozó, patomechanizmus
A Burgdorfer által az USA-ban felfedezett spirochaetát Borrelia burgdorferinek nevezték el. Később Európában és Ázsiában újabb alfajait izolálták. Az eredeti amerikai spirochaeta a B. burgdorferi sensu stricto, (szorosan vett borrelia) míg a teljes Lyme-kórt okozó baktériumcsoport a B. burgdorferi sensu lato (széles értelemben vett borrelia) elnevezést kapta. A B. afzelii elsősorban a bőrgyógyászati formák, a B. garinii a neurológiai képek okozója. Nemrég izoláltunk egy újonnan leírt borreliafajt, a B spielmanit. Európában mind a négy faj jelen van, Amerikában csak a B. burgdorferi sensu stricto, Ázsiában csak a B. afzelii és a B. garinii található. A Lyme-foltos betegeinkből többnyire B. afzeliit, ritkán B. gariniit tenyésztettünk ki, a B. burgdorferi s. s. gyakorisága 1% körüli volt.
A borreliák a kullancs gyomrában szaporodnak, a legalább 24 órája tartó vérszívás során, vagy hamarabb, a kullancs eltávolításakor kerülnek az emberi szervezetbe. A borreliák vérárammal és szövetközti vándorlással is terjednek a szervezetben. A borreliák egyedülálló genetikai struktúrával rendelkeznek, mely eltér minden egyéb baktériumétól: lineáris kromoszómájuk és számos lineáris valamint cirkuláris plazmidjuk van. Megbetegítő képességüket ezek a plazmidok kódolják. Ezeket el is veszthetik, majd az élőlények közötti vándorlásuk során másokat felvehetnek.
Vannak jóindulatú izolátumok, melyek okozhatnak ugyan Lyme-foltot, de szisztémás fertőzést nem. Ezek többnyire immunogének, tehát kiváltanak ellenanyag-termelést, ismételt fertőzések után tartós védettséget is eredményezhetnek. A dugóhúzó alakú, fürgén mozgó spirochaeták a szövetek között gyorsan haladnak, átfúrják a sejtek közötti réseket. A gerincfolyadékban a fertőzést követően 24 órán belül már kimutathatók. A gyorsan tovahaladó kisszámú mikroba is kifejezett gyulladásos reakciót képes kiváltani. A kórokozó bejut az érbelhártya- és a kötőszöveti sejtekbe. Képes megfúrni a szöveti és a keringő immunsejteket és azok sejthártyájába burkolózva elbújik a gazdaszervezet védekező apparátusa elől. A falósejtek átmérőjénél sokkal hosszabbak, ezért amikor egy falósejt be akarja kebelezni a borreliát, a „száját” nem tudja becsukni (kilóg belőle a borrelia), és a falósejt által termelt rendkívül agresszív fehérjeoldó enzimkeverék kiömlik a sejtközötti térbe, és nem a borreliát, hanem a szervezet saját sejtjeit károsítja.
A borreliáknak nincs saját szövetoldó anyaguk, mint számos más baktériumnak. A B. burgdorferi képes a legfontosabb emberi szövetoldó anyagot, helyesebben annak előanyagát, a plasminogent a felületén megkötni. Ugyanezen a ponton az ugyancsak humán eredetű plasminaktivátort is megköti, és az így keletkezett plasmin szokatlanul hosszú ideig aktív formában marad. A borrelia felületén aktiválódott plasminra nem hatnak a plasmininhibitorok. A szöveti vándorlást ez a tulajdonság nagyban segíti, hasonló mechanizmus eddig a mikrobiológiában ismeretlen volt.
Járványtan
Az északi féltekén a leggyakoribb ízeltlábúak által közvetített fertőző betegség. Ixodes kullancsok terjesztik. Lyme-kór - noha a kórokozó egyéb vérszívókból is kimutatható - csak megelőző kullancscsípés következtében jön létre, a csípés ténye azonban rejtve maradhat, a betegek mintegy 30%-a nem veszi észre. Közép-Európa a legfertőzöttebb területek közé tartozik. A Lyme-betegség Magyarországon mindenütt megtalálható, százszor gyakoribb, mint az azonos kullancs által terjesztett, de csak gócokban előforduló kullancs terjesztette agyvelőgyulladás. Több helyen befogott kullancsok vizsgálata alapján az ixodesek borreliafertőzöttségét hazánkban 12-50% közöttinek találtuk. A kórokozó egyes állatokban azok megbetegítése nélkül, élethossziglan megmarad. Ilyen rezervoárállatok a rágcsálók (egér, pocok), maguk a kullancsok és egyes madarak (feketerigó, fácán, sirályfélék) is. Az egyes állatok eltérő borreliafajokat „támogatnak”: a rágcsálók többnyire a B. afzeliit, míg az énekes madarak a B. gariniit nevelik. A fácánok a B. garinii egyes genotípusait elpusztítják, míg másokat életben tartják a vérükben. A fertőzött állatok vérét szívva a kullancs maga is minden esetben fertőződik. A kullancsok a petéket is képesek fertőzni, így a lárvák egy része már fertőzötten "születik" (transovarialis vagy verticalis terjedés). Amennyiben a lárva fertőzött, akkor a későbbi fejlődési fok (nympha, imago) is fertőzött marad. Házállataink között a lóban és a kutyában, valamint a szarvasmarhában ízületi gyulladást okoz, a vadon élő állatokban klinikai tüneteket nem írtak le.
A Lyme borreliosis Magyarországon 1998 óta bejelentendő betegség. Évente 1000 körüli esetet regisztrálnak. Valódi gyakoriságát a környező országok adatait is figyelembe véve ennek tízszeresére becsülhetjük. Több európai országban is voltak időszakok, amikor a betegséget bejelentési kötelezettség terhelte, de a klinikai és a laboratóriumi diagnosztika bizonytalanságai miatt jelenleg rajtunk kívül már csak Szlovéniában regisztrálják a fertőzést, ott is csak a korai megjelenési formáját, a Lyme-foltot, az erythema migranst. Egyes területeken és populációban (pl. erdészeti dolgozók) az átfertőződés elérheti a 40%-ot. A friss esetek május-júliusban jelentkeznek, ősszel egy kisebb második csúcs mutatkozik. Az idült, késői formák kezdete az év bármelyik szakára eshet. Minden életkorban előfordul. Nők és gyermekek gyakrabban jelentkeznek a korai bőrtünet, férfiak a későbbi szervi elváltozások miatt.
A Lyme-kór szinte sohasem jár lázzal. Jellegzetes első tünete a Lyme-folt, mely a csípés helyén keletkezik, a széli részén lassan terjed, átmérője hetek-hónapok múlva elérheti akár az 50-100 cm-t is. A folt gyakran céltáblaszerű, de lehet teljesen homogén. Többnyire teljesen fájdalmatlan, kicsit (néha erőteljesen) viszkethet. Hetek alatt magától is eltűnhet. A bőrjelenség csak az esetek felében-kétharmadában alakul ki. A betegség kezdődhet a későbbi formák valamelyikével: szívritmuszavart okozó szívizomgyulladás, agyhártyagyulladás, arcidegbénulás, ideggyulladás és nagy-, (többnyire térd-) ízületi gyulladás alakulhat ki a fertőzés utáni hetekben-hónapokban. A nyiroksejtes bőrcsomó a gyermekek fülcimpáján látható fájdalmatlan lilás-vörös cseresznyényi csomó, kezelés nélkül hónapok alatt tűnik el. A végtagi bőrsorvadás többnyire idősebb nők betegsége: a végtagok feszítő oldalán lilássá, tésztás tapintatúvá válik a bőr, majd foltokban elvékonyodik. Kezelés nélkül a folyamat évekig-évtizedekig rosszabbodik.
Laboratóriumi diagnózis
A rutin laboratóriumi leletekben általában nincs eltérés. A diagnózist a jellemző klinikai tünetek (pl. a Lyme-folt) és a kórokozó vagy a kórokozóra adott immunválasz kimutatása igazolja.
Direkt mikroszkópos vizsgálat
A B. burgdorferi testfolyadékokból történő direkt kimutatása elvileg lehetséges, de az álpozitivitás és álnegativitás kockázata olyan nagy, hogy nem érdemes a vizsgálatot elvégezni. A vérben és szövetnedvekben szinte mindig megtalálható ún. filamentumok megtévesztően hasonlítanak a borreliákra. Magyarország több laboratóriumából másfél évtizeden adtak ki téves pozitív leleteket a vérben felfedezni vélt borreliákról.
Polymerase láncreakció (PCR)
Az ízületi folyadékból történő kimutatás kivételével a klinikai mintákban a géntechnológiai módszerek eddig nem bizonyultak megbízhatónak. Gerincfolyadékból még azokban az esetekben is rendre negatív eredményt kaptunk, amikor a kórokozót ugyanabból a mintából ki tudtuk tenyészteni. A szokványos tenyésztési eljárásokkal negatív ízületi gyulladásokban, különösen az ízületi folyadékból vagy az ízületi nyálkahártyából megkísérelhető a kórokozó PCR-rel történő kimutatása. A vér és a vizelet vizsgálatát az eddigi adatok szerint nem érdemes elvégezni.
Tenyésztés
A Lyme-folt széli részéből vagy a végtagi bőrsorvadásból (acrodermatitis chronica atrophicansból) vett, legalább 4 mm-es biopsziás minta alkalmas a tenyésztésre. Gyakorlott klinikus és bakteriológus együttműködése esetén a bőrbiopsziás mintából az izolálás 80%-ban lehet sikeres. A gerincfolyadékból a fertőzés kezdeti szakában az esetek 1-10%-ában kitenyészthető, de egyéb szövetekből, vérből és váladékokból csak kivételesen ritkán. A tenyésztés drága és hosszadalmas (volt olyan betegünk, akinek biopsziás mintájából csak fél év elteltével tenyészett ki a kórokozó). Paradox módon a tenyésztés többnyire csak akkor sikerül, amikor a klinikai diagnózis megállapítása a legkevésbé szokott gondot okozni. A későbbiek során (idült idegrendszeri és mozgásszervi megbetegedések) a tenyésztés szinte mindig eredménytelen. Ilyenkor a kórokozó a vérből eltűnik, és állatkísérletekben is csak a parenchymás (máj, szív, vese) szervekből izolálható.
Immunszerológiai diagnózis
A betegség igazolására világszerte az immunszerológia a leginkább használt eljárás. A szerológiai eljárások mind a mai napig nincsenek standardizálva, és ezért kiterjedt használatuk igen sok tisztázatlan kérdést hozott a felszínre. Számos rosszul beállított, vagy éppen használhatatlan kit volt és van forgalomban. A különböző tesztek közötti eltérő eredményt többféle ok idézheti elő. Leggyakrabban a határérték (cut-off) beállítása hibás. Amíg a vírusok csak néhány antigént tartalmaznak (melyekkel szemben keresztreakciók kivételesen ritkán fordulnak elő), addig a baktériumok 100-nál is többet. E fehérjék többsége megtalálható más baktériumokban, tehát a velük szemben kimutatható antitestválasz egyáltalán nem specifikus. Nincs olyan vérsavó, ami ne reagálna a borreliaantigének valamelyikével! Leghasznosabbnak az antigének szétválasztása (Western blot vagy immunoblot eljárás) látszik. Különböző laboratóriumokban és főleg különböző tesztek esetén a pozitivitás határértéke meglepően eltérő módon van beállítva, így az egyes laboratóriumok eredményeit nem lehet összevetni. Megfelelő gyakorlattal és jó minőségű eljárással a szerológiai vizsgálatokkal a betegség gyógyulása vagy a kórokozó-hordozás igazolható.
Kezelés
Nincs egységes álláspont az adható antibiotikumok dózisát és a terápia tartamát illetően. Penicillin, amoxicillin, cefuroxim, ceftriaxon és doxycyclin használhatók. A dózisok nagyobbak és a kezelés tartama is hosszabb annál, mint amit egyéb fertőzésekben adunk. Antibiotikum-kombinációk nem növelik a gyógyulás esélyeit.
Prevenció
A bőrbe fúródott kullancsok - különösen az éretlen formák - apró méretük és fájdalmatlan csípésük miatt alig vehetők észre. Ezért hangsúlyozni kell, hogy a borrelia-fertőzésnek nem feltétele a parazita észlelése. Ha a kullancsot 24 órán belül eltávolítják - állatkísérletek tanúsága szerint -, a fertőződés valószínűsége minimális, 48 óra múlva már 30%, 72 óra elteltével pedig közel 100%. Fontos szerepe van az eltávolításnak. A bőrbe fúródott kullancs potrohának összenyomásával 24 órán belül is létrejöhet az infekció. Humán adatok is arra utalnak, hogy a fertőzés bekövetkezhet a csípés utáni első órákban is. Noha egyes területeken a kullancsok akár 100%-a is fertőzött lehet borreliával, a kórokozó a kullancsból csak kb. 4%-ban jut át az emberbe. Ellentétben a közhiedelemmel, a kullancs nem a magasból veti magát áldozatára. Az alacsony bokrok leveleinek fonákján és a fűszálakon várakozik, és mikor a levelekhez érünk, bőrünkkel vagy ruházatunkkal mintegy letöröljük a parazitát. Célszerű ezért a nadrág szárát a zokni alá, az inget vagy trikót a nadrágba betűrni. A kereskedelmi forgalomban kapható rovarriasztók csak időszakosan, egy-egy kirándulás alkalmával használhatók, hatásuk többnyire csak néhány óráig tart. Az az elképzelés, miszerint B-vitamin szedésével meg lehetne előzni a kullancscsípést, nélkülöz minden tudományos alapot. Nem szabad elmulasztani kirándulások után a minden testrészre kiterjedő vizsgálatot. Sokan hiszik, hogy kullancscsípésre csak az erdőben kell számítani. A parazita azonban semmivel sem ritkább a gondozott kertekben, hétvégi házak körül sem.
Kevés olyan részleteiben kidolgozott rítust ismer a folklór, mint amilyen a kullancs eltávolításával kapcsolatos. Mindenki más módszerre esküszik, amelynek célja közös: a kullancsok megfojtása vajjal, krémmel, petróleummal. Ezek a technikák csak az eltávolítás idejét késleltetik, és a kullancs öklendezését váltják ki. Mivel a borrelia a kullancs gyomrában szaporodik, ez különösen veszélyes. Ehelyett fogjuk meg csipesszel a parazitát, minél közelebb a bőrhöz, és lassú, de folyamatos húzással távolítsuk el. Segíti az eljárást, ha a kullancsot háti oldalára fordítjuk és közben enyhe csavaró mozdulatot végzünk. Lehetőleg ne nyomkodjuk a potrohát, mert ez olyan, mintha egy borreliákkal teli fecskendő dugattyúját nyomnánk meg. Általánosan elterjedt nézet, hogy ha beszakad a kullancs feje, az súlyos következményekkel jár. Pedig a bőrben maradó részek már nem tartalmaznak fertőző forrást. Sokkal hasznosabb tehát azonnal eltávolítani a parazitát, mint esetleg órákat várni, hogy "szakember" távolítsa azt el. A sebészeteken kullancseltávolítás során szinte kötelezően alkalmazott tetanus oltás teljesen értelmetlen, sőt káros. Az oltás következtében kialakuló lázreakció ugyanis tévesen kullancsencephalitis gyanúját keltheti. A csípés után beadott kullancs-encephalitis elleni védőoltás nem véd meg a fertőzéstől, de diagnosztikus problémákat okozhat, emiatt kerülendő. Véleményem szerint a csípés után 1 hónapig a védőoltással várni kell. Kivéve, ha már korábban megkezdték az oltásokat, de még nem fejezték be az alapimmunizálást. Ilyenkor az esedékes következő oltást minél hamarabb be kell adni.
Ellentétben a kullancs-encephalitisszel, az emberi borrelia-fertőzés ellen nincsen védőoltás.
Lakos András dr