Dr. Lakos András
Lyme-kór - tények és tévhitek

A Lyme betegséget (Lb) mint komplex, az egész szervezetet megbetegítő kórképet 1975-ben fedezték fel, a kórokozót, a Borrelia burgdorferit 1982-ben találták meg. Az igazi bonyodalmak ezután keletkeztek. A kórokozó felfedezése után lehetőség nyílott szerológiai vizsgálatokra. A szerológiai vizsgálatok segítségével lehetett bizonyítani, hogy milyen sok klinikai tünet tartozik a Lb-hez. Az e téren megnyilvánuló hatalmas publikációs láz azután számos ritka és nehezen befolyásolható kórképet sodort a Lb diagnosztikus hulladékgyűjtőjébe. A Lb következményének tartott, nehezen gyógyuló kórképek újabb és újabb terápiás elképzeléseket indukáltak. A kezdeti lelkesedés nyomán szinte nem volt olyan betegség, amelynek hátterében ne merült volna fel a Lb. Ez a folyamat két részre osztotta az orvosokat. Az egyik fél még ma is nagy lendülettel kutat újabb és újabb, a Lb-be osztályozható betegek után és kezeli is őket változatos antibiotikum-sémák szerint, míg a másik csoport a sok diagnosztikus tévedés következtében kiábrándulva feladta, hogy e területen jártasságot szerezzen, és nem is nagyon hiszi, hogy van ilyen betegség. Vélhetően kevesen vannak, akik a betegség klinikai és laboratóriumi diagnosztikai útvesztőiben képesek eligazodni.

Klinikai diagnózis
A betegség sok esetben jellegzetes klinikai tünetekkel jár. Leggyakoribb és legkönnyebben kórismézhető az erythema migrans - EM (1). Bár az EM jellegzetes, felismerését változatossága nehezíti. Legutóbb 15 formáját különítettük el (2). Gyakori, hogy a típusos EM-t allergiás vagy gombás folyamatnak vagy épp "pókcsípésnek" kórismézik, de legalább olyan gyakori, hogy az elkülönítés szempontjából fontos egyéb tüneteket (granuloma anulare, microsporiasis, fix gyógyszer exanthema, erythema nodosum, urticaria) vélnek borrelia fertőzés következményének. "Óvatosságból" sok kolléga a kullancscsípés után gyakorta kialakuló néhány milliméteres kis papulát vagy erythemát is Lb-ként értékeli és kezeli. Az EM az esetek többségében társtünetek nélkül jelentkezik. Körülbelül 5%-ban azonban súlyos általános tünetek kísérik. Akik a szövődménymentes formákkal találkoztak, nehezen tudják elképzelni, hogy ugyanaz az ártalmatlan kis folt más betegekben milyen súlyos szubjektív panaszokat vált ki, amit ráadásul még laboratóriumi leletekben mutatkozó eltérések sem támasztanak alá.

Nehezebb a neurológiai formák felismerése. A kísérő meningitis általában enyhe klinikai tüneteket okoz, csak liquorvizsgálattal igazolható vagy zárható ki. A lumbal punctiót azonban a kollégák és a betegek kevésbé szívesen választják, mint a meningitis esetében ugyan inadekvát, de közismerten korszerű MRI-t. Ez utóbbi negativitása "megnyugtatja" a beteget és orvosát, előbb-utóbb valamilyen antibiotikus kezelésre is sor kerül, amitől a meningitis lassan meggyógyul, de a beteg még évekig, talán élete végéig panaszos marad. A gyermekkori facialis paresisek töredékében végeznek csak Lyme szerológiai és liquor-vizsgálatot, noha a facialis paresis eredetének tisztázásához ez nélkülözhetetlen lenne.

Klinikai alapon szinte lehetetlen kórismézni a Lb rheumatológiai tüneteit. Általánosságban elmondható, hogy a kisízületi polyarthritisszel induló, gyorsult süllyedéssel járó folyamat nem borrelia fertőzés következménye.

Közismert, hogy a Lb súlyos általános tünetekkel, izom, ízületi, csont és kötőszöveti, valamint neuralgiform fájdalmakkal és mindezeken túl súlyos fáradékonysággal járhat. Ezek a tünetek azonban szinte minden egyéb betegségben is előfordulhatnak. Van olyan álláspont, ami szerint ilyen tünetek esetén nem szabad Lyme szerológiai vizsgálatokat kezdeményezni, mert a téves diagnózis kockázata óriási. Nem lehet azonban figyelmen kívül hagyni, hogy ezen tünetek hátterében történetesen borrelia fertőzés is állhat.

Laboratóriumi diagnózis
A "direkt kimutatás" eszközei
A Borrelia burgdorferit körülményes tenyészteni, Magyarországon rajtunk kívül rutinszerűen nem is vállakozik rá más laboratórium. A tenyésztés hosszú ideig tart, költséges, negativitása nem zárja ki a fertőzés fennállását. A bőrtüneteket leszámítva a késői tünetek esetén - amikor a legnagyobb segítséget nyújthatná - a tenyésztés törvényszerűen eredménytelen. A polymerase chain reakció Lb-ban nem váltotta be a várakozásokat. Hibaszázaléka megegyezik a szerológiai eljárások hibájával, de annál körülményesebb és drágább. Magyarországon van egy kolléga, aki a Lyme Alapítvány berkeiben évek óta végez ún. direkt mikroszkópos vizsgálatokat. Az eljárás elméletileg a legtökéletesebb és legolcsóbb módja lenne a borrelia fertőzés kórismézésének. Van olyan borrelia fertőzés (a visszatérő láz), amelyben a vérben nagy számban lehet a kórokozót detektálni. A Lb azonban - egybehangzó vélemény szerint - nem ilyen. A kórokozók a fertőzés kezdeti, tünetmentes vagy tünetszegény néhány napján jelennek meg a vérben, majd eltűnnek a szövetekben. Az elmúlt évtizedben ezrével lehettek betegek, akik a "direkt mikroszkópos vizsgálat"-ra alapozott kórisme miatt kaptak ismételten extrém dózisú antibiotikus kezeléseket. Legutóbb a Mikrobiológiai Szakmai Kollégium állásfoglalásban ítélte el az eljárást. Az OKI vezetősége pedig végül 1998 végén bezáratta a laboratóriumot. A Lyme Alapítvány azonban tovább működik a Rókus Kórház védnöksége alatt, a kórház igazgatóságának támogatásával.

A vizsgálati eredményekről a betegek dokumentációt általában nem kapnak, a "pozitív" esetek egy részének nincs borrelia fertőzésre utaló klinikai tünete.

Szerológiai eljárások
A betegség igazolására az immunszerológia a leginkább használható eljárás. Ezek azonban a mai napig nincsenek standardizálva. Számos rosszul beállított, vagy éppen használhatatlan kit volt és van forgalomban. A különböző tesztek nagymértékben eltérő eredményeket adhatnak. Leghasznosabbnak az antigének szétválasztása (Western blot vagy immunoblot eljárás) látszik. Utolérhetetlen előnye, hogy a kapott eredmény alapján bizonyos korlátok között elkülöníthető az aktív és a lezajlott (gyógyult) fertőzés (1. ábra), sőt az infectio időtartama is megítélhető. Segítségével - a szérum és a liquor párhuzamos vizsgálatával - az intrathecalis anti-borrelia immunglobulin-termelés egy lépésben meghatározható, ami a neuroborreliosis diagnózisához nélkülözhetetlen. (2. ábra). A Centers for Disease Control (CDC) előírása szerint az egyéb eljárásokkal pozitívnak bizonyuló mintát Western blottal kell megerősíteni, és csak annak pozitivitása esetén szabad a leletet pozitívként kiadni. A Western blot megbízhatóbb voltáról szóló Európai Uniós (EUCALB) állásfoglalás kézirata most készül. Magyarországon a "Kullancsbetegségek Ambulanciája" végez rutinszerűen Western blot vizsgálatokat (3, 4).

A téves kórisme következményei
Az előbbiekből sejthető, hogy a diagnosztikus problémák miatt sok esetben tévesen állítják fel a Lb kórisméjét. A téves diagnózis következtében a betegeket ismételten részesítik nagydózisú antibiotikus kezelésben. A Lyme Alapítvány kebelében ténykedő kollégák ráadásul a világon egyedül kombinált antibiotikum adásával kezelik a betegeiket. A kombinációban a borrelia fertőzésre hatástalan szerek (kinolonok) és ezen indikációra nem törzskönyvezett készítmények (josamycin) is szerepelnek. Egy-egy ilyen kúra költsége meghaladja a 80 000 Ft-ot, szemben a nemzetközileg elfogadott kezelési sémákkal, melyek ára többnyire nem éri el a 2500 Ft-ot. Nemrégiben in vitro vizsgálatokkal bizonyítottuk, hogy a kombinált kezelés nemhogy nem javítja, de éppen ellenkezőleg, csökkenti a kórokozó elpusztításának esélyeit (5). A téves diagnózisok nehezen számszerűsíthető következménye, hogy az érintett betegek a későbbiekben bármely panasz és klinikai tünet esetén újabb és újabb indokolatlan anti-borreliás kezelésben fognak részesülni. Ugyanakkor a nem gyógyuló betegek és orvosaik a Lb gyógyíthatatlanságának rémhírét terjesztik.

Irodalom
Lakos A.: A Lyme borreliosis. Petit Budapest, 1991.
Lakos A.: Az erythema migrans (EM) klinikai formái, differenciál-diagnosztikája, kezelése. Gyermekorvosi Figyelő. 1999, 1. Közlés alatt.
Lakos A, Nagy Gy.: Előrelépés a Lyme-kór diagnosztizálásában: hazai Western blot kit kifejlesztése. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 1997, 4, 101.
Lakos A., Radványi A., Nagy Gy.: Automata immunoblot analysis (AIBA) Lyme borreliosis diagnosztizálására. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 1998, 5, (S1) 26.
Lakos A., Nagy Gy.: Antibiotikum-kombináció hatása a Lyme-kórt okozó Borrelia burgdorferi szaporodására. Orv. Hetil. Közlésre elfogadva.